Marca da bollo legale
(€ 16,00)
Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

----------

ACTA S.p.a
Via della Siderurgica N. 12
CAP 85100 Città POTENZA

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di raccolta e trasporto rifiuti nella Città di Potenza. Raccolta differenziata “Porta a Porta”

Importo complessivo dell’appalto (compreso il totale degli oneri per la sicurezza): 
€ 1.456.239,00 IVA esclusa.
Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € 0,00.

Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… in qualità di …………………………………………………dell’impresa ………………………………………………… con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… con la presente
CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

-	- di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50 e di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione prescritti dal bando di gara, come meglio declinato nel Documento di Gara Unico Europeo DGUE (nel caso di società composta da due soci al 50 % le dichiarazioni sul possesso dei re i requisiti di moralità di cui all’art 80 ;

- dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 lett. b-bis), comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice ed,  in particolare:
a) di non aver subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
b) di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
c) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;

-  che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (L’esclusione di cui ai commi 1 e 2 va disposta se la sentenza o il decreto ovvero la misura interdittiva sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.) sono i seguenti: 

nome, cognome	data e luogo di nascita	codice fiscale	comune di residenza	Qualifica	

					

					
					
          * nel caso di società composta da due soci al 50 % i requisiti di moralità di cui all’art 80 comma 1 e 2  devono essere posseduti da entrambi i soci;

ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;

-	Che nei confronti dei soggetti dei soggetti di cui al all’art. 80 comma 3 del Codice non sussistono le cause di esclusione indicate nel primo e nel secondo comma della medesima norma oppure sussistono le cause di esclusione indicate nel primo e nel secondo comma dell’art. 80 come meglio specificato nel DGUE;

- di essere in possesso, come meglio specificato nel DGUE, dei requisiti di capacità economico finanziaria e tecnico professionale di cui agli art. 7.1, 7.2, 7.3 del Disciplinare di gara;

- di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);

- remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

-	di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara;

-	[in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili di cui all’art 1, comma 53 della l. 190/2012] di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della provincia di ……………….. oppure dichiara di aver presentato domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della provincia di ………………..;

-	[Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”] di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e  allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

-	Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

-	di aver preso visione dei luoghi e, a tal fine, allega il certificato rilasciato dalla stazione appaltante attestante la presa visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;

-	 indica i seguenti dati: domicilio fiscale …………; codice fiscale ……………, partita IVA ………………….;  indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ……………… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

-	autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

-	[Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267]
indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

- che le parti del servizio che intende subappaltare, con il limite del 30% dell’importo complessivo del contratto sono le seguenti: ……………………….;

-che la terna di subappaltatori ai sensi dell’art. 105, comma 6 del Codice è la seguente: ………………………………………………………(ai sensi dell’art. 105, co. 6 del D.Lgs. 50/2016 è obbligatoria l'indicazione della terna di subappaltatori in sede di offerta, qualora gli appalti di lavori, servizi e forniture siano di importo pari o superiore alle soglie di cui all'articolo 35 o, indipendentemente dall'importo a base di gara, riguardino le attività maggiormente esposte a rischio di infiltrazione mafiosa, come individuate al comma 53 dell'articolo 1 della legge 6 novembre 2012, n. 190);

- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.;

Luogo e data della sottoscrizione 					     IL  DICHIARANTE

__________________________ 		Firma _________________________

N.B.
•	La domanda-dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio non sia già costituito la presente domanda-dichiarazione deve essere presentata da ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
- a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
- b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
- c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	 Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.